Artículos Originales
Ayuno y el estado nutricional en pacientes quirúrgicos en el postoperatorio en un hospital de Lima
Fasting and nutritional status in postoperative surgical patients in a lima hospital
Revista de Investigación de la Universidad Norbert Wiener
Universidad Privada Norbert Wiener, Perú
ISSN: 2663-7677
ISSN-e: 2218-9254
Periodicidad: Semestral
vol. 9, núm. 1, 2020
Resumen: El sobrepeso y obesidad toman atención en estudios epidemiológicos y los resultados después de la cirugía. Se determinó la relación entre el ayuno y el estado nutricional en pacientes quirúrgicos. Estudio transversal y correlacional, se realizó con 244 historias de pacientes con cirugía abdominal y de pared (128 mujeres y 116 varones), con edades entre 15 – 65 años, seleccionados de manera no probabilística por conveniencia. Se revisó la historia clínica para medir el tiempo de ayuno en postoperatorio y al alta, y la evolución metabólica nutricional. Los resultados muestran a un 70,5% de pacientes con un ayuno < 24h, (14,8% con ayuno 24 a 36h); (14,7% con ayuno >36h); los pacientes con sobrepeso fueron el 40,6%, obesos (15,2%), la estancia hospitalaria fue en promedio 6,28 días. Se concluye que durante el postoperatorio y durante el alta las variables ayuno y sexo se asociaron al diagnóstico nutricional (p=0,000). Se requiere mayor atención al paciente con sobrepeso y obesidad en el perioperatorio.
Palabras clave: ayuno, desnutrición, periodo postoperatorio, obesidad, sobrepeso.
Abstract: Overweight and obesity take attention in epidemiological studies and the results after surgery. The relationship between fasting and nutritional status in surgical patients was determined. Cross-sectional and correlational study was carried out with 244 histories of patients with abdominal and wall surgery (128 women and 116 men), with ages between 15 - 65 years, selected in a non-probabilistic way for convenience. The clinical history was reviewed to measure the fasting time postoperatively and at discharge, and the nutritional metabolic evolution. The results show 70,5% of patients with a fast <24h, (14,8% with a fast 24 to 36h); (14,7% with fasting> 36h); 40,6% were overweight patients, obese (15,2%), the hospital stay was 6,28 days on average. It is concluded that during the postoperative period and during discharge the variables fasting and sex were associated with the nutritional diagnosis (p = 0,000). Greater attention is required for the overweight and obese patient in the perioperative period.
Keywords: fasting, malnutrition, postoperative period, obesity, overweight.
Introducción
Un ayuno prolongado modifica la estructura y la función de los órganos (1). Durante el pre operatorio puede afectar el estado nutricional del paciente y su recuperación (2), prolongar la estancia hospitalaria (3), incrementar los costos sanitarios (4, 5), y puede conducir a la muerte (1). Los pacientes con más de cinco días de ayuno ingresaron más a UCI y tuvieron más complicaciones quirúrgicas postoperatorias (6, 7) y un riesgo de infección 2,88 veces más alta (8).
El tipo de desnutrición más frecuente es la proteico-calórica (9), mayor prescripción de ayuno en el paciente hospitalizado incrementa la intensidad de malestar, de hambre y sed (2). La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades y tiene mayor riesgo al estar en el servicio de cirugía (6), a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Por ello, continúa siendo un problema de salud en todo el mundo (10).
Se ha reportado en el Perú ayunos mayores a 48 horas (11). Pacientes sometidos a cirugía electiva mostraron una mediana de ayuno de sólidos de 13,5 horas y para pacientes de emergencia fue de 17,38 horas (12). Periodos de ayuno en el postoperatorio de 15,67 (IC: 1,67- 90,42) horas, estuvo influenciado por el tipo de cirugía y la falta de sincronía entre la reunión clínica y los programas de servicios de nutrición y dietética (13).
Se considera el uso de vía enteral para evitar que se pierda la función de la barrera mucosa y mantener en el intestino sus funciones inmunológicas (14). En un ambiente hospitalario es necesario identificar la desnutrición, para evitar o minimizar la asociación con mayores complicaciones de los pacientes (15). Otros aspectos de riesgo en el paciente pueden ser el cambio de dieta (nutrición parenteral total o enteral), trastornos en la digestión, algunas patologías que incrementan las pérdidas como diálisis, hemorragias, vómitos o diarreas, drenajes de heridas, quemaduras, fármacos que interaccionan con el proceso de nutrición, consumo de esteroides o inmunosupresores (16).
ello el manejo de los pacientes durante el periodo de intervención quirúrgica requiere de una evaluación integral y un seguimiento adecuado, con el fin de recuperar el estado de salud, reducir la estancia hospitalaria y asegurar un estado nutricional satisfactorio antes, durante y después de la cirugía (17). De lo que se está seguro es que hay mucha evidencia que apoya optimizar la nutrición antes de una cirugía mayor y evitar el ayuno (18). Por ello el interés en realizar el presente estudio en pacientes del servicio de cirugía de un hospital Nacional nivel III-I de Lima.
Material y métodos Tipo y nivel de investigación
Tipo y nivel de investigación
El presente estudio es de tipo transversal y correlacional.
Población y muestra
En promedio se atienden anualmente 1190 pacientes en el área de cirugía. La población total del estudio fueron 500 historias de pacientes hospitalizados con cirugías abdominales y de pared durante el periodo de seis meses. De ellos se quedaron en el estudio 244 historias después de aplicar criterios de exclusión y fueron principalmente quienes tuvieron en su historia el registro incompleto de evaluación nutricional en el post operatorio; y al alta, fueron seleccionadas de manera no probabilística por conveniencia.
Criterios de inclusión
Historias de pacientes que pertenecen al servicio de cirugía.
• Historias de pacientes mayores de 15 años.
•Historias completas de pacientes con cirugías abdominales y de pared, y la evaluación nutricional.
Criterios de exclusión
Historias de pacientes con diagnósticos psiquiátricos y con otras limitaciones.
• Historias de mujeres gestantes.
• Historias de pacientes incompletas.
Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas, la recopilación estuvo a cargo de la nutricionista responsable. Se hizo en una base de datos diseñada en Excel, se consideró las variables en las columnas edad en años, sexo, nivel educativo, ocupación, tiempo de ayuno, diagnóstico nutricional en el postoperatorio y diagnóstico nutricional al alta.
Clasificación Nutricional: Obesidad, sobrepeso, normal, desnutrición grado I y desnutrición grado II.
Valoración metabólica nutricional
Consideramos indicadores antropométricos, peso, talla, índice de masa corporal, contextura, circunferencia del carpo, circunferencia del brazo, pliegue cutáneo tricipital y circunferencia muscular del brazo; aquí utilizamos un centímetro de cinta, plicómetro, tallímetro y balanza digital.
Ayuno
Este dato fue tomado de la historia clínica.
Análisis e interpretación de la información
Se utilizó el paquete estadístico SPSS vs 23,0. Se tiene una distribución no paramétrica, debido a que los datos no se distribuyen de forma normal. Sin embargo bajo los supuestos de independencia y debido a una muestra grande de 244 observaciones y, al no establecer las suposiciones restrictivas, se aplicó la prueba chi cuadrado, determinando la relación entre las variables estado nutricional y ayuno. La variable edad fue agrupada en tres grupos (15 a 44; 45 a 64; 65 a más), el ayuno se agrupo en cuatro grupos (<24; 24 a 36; >36; >36 (x4 días)).
Aspectos éticos
Cuando fue necesario, se pidió información al paciente para completar la información de la historia. En ese caso se les brindó una explicación detallada sobre los objetivos y propósito del estudio de investigación. Asimismo, se les informó sobre la confidencialidad de los datos obtenidos, los cuales fueron exclusivamente para fines de la presente investigación, y si aceptaron firmaron un consentimiento informado. Se tuvo autorización de la Jefa del Departamento de Nutrición y Dietética y del jefe del servicio de Cirugía.
RESULTADOS
El resultado de este estudio incluyó a 244 pacientes hospitalizados posquirúrgicos de un hospital de Lima. En este estudio prevalecen las mujeres; el rango de edad que tiene mayor porcentaje es de 15 a 44 años, luego se ubica el grupo de 45 a 64 años, solo se tiene un 18% de adultos mayores. El nivel de educación secundaria alcanzó mayor porcentaje, le sigue el nivel primario; los pacientes que han alcanzado superior universitario alcanzaron un 1,2%. El 53,3% de los pacientes no labora (ver tabla 1). La mayor cantidad de pacientes (70,5%) ha tenido un ayuno menor a 24 horas, seguido del grupo que ha permanecido entre 24 a 36 horas (14,8%), un porcentaje muy cercano también considera a pacientes con ayuno mayor a 36 horas (13,9%).
Se describe la evaluación nutricional de los pacientes quirúrgicos en dos momentos, el primero en el posquirúrgico y luego al alta.
El diagnóstico nutricional al alta, a diferencia del postoperatorio, disminuye el número de pacientes con obesidad y sobrepeso, se incrementa el número de pacientes normales, pero se suma un 1,2% de pacientes con desnutrición grado II.
Con un nivel de confianza del 5%, se aplicó el estadístico de prueba t de student para muestras relacionadas. Durante el pos operatorio y el alta en los pacientes, el valor p alcanzado es p=0,000, con un nivel de significancia del 5%, se rechaza Ho, por lo tanto, el índice de masa corporal postoperatorio es distinto al índice de masa corporal al alta.
En la tabla 2, destaca que la media de hospitalización es de 6,28 días y en las tres medidas: circunferencia del carpo, circunferencia del brazo y el pliegue cutáneo tricipital, los valores disminuyen al alta en relación al posquirúrgico.
En la Tabla 3 se muestra la asociación entre el diagnóstico nutricional (IMC) y las horas de ayuno. Por lo encontrado, las variables horas de ayuno y sexo se asocian con el diagnóstico nutricional postoperatorio.
En la Tabla 4 se muestra la asociación entre el diagnóstico nutricional (IMC) al alta y las horas de ayuno.
DISCUSIÓN
Es poco considerado el estado de nutrición en los pacientes quirúrgicos. En este estudio el tiempo promedio de ayuno fue menor a 24 horas, para el 70,5% de pacientes. Durante la estancia los días promedio fueron de 6,28 días, pasando entre 1 y 2 días de ayuno. El diagnóstico de IMC de los pacientes en el postoperatorio se encuentra entre tener sobrepeso y estar en el grupo normal (41% y 39,3%, respectivamente). El diagnóstico de IMC de los pacientes al alta se encuentra entre tener sobrepeso y estar en el grupo normal (40,6% y 42,2%, respectivamente).
El tiempo medio de ayuno de los pacientes de nuestro estudio se parecen a los resultados del autor Francisco (19); es decir, evaluaron a 65 pacientes atendidos por colecistectomía, y mostraron un ayuno de 16 h (9,5 – 41,58). Un 14,8% de nuestros pacientes mostró un ayuno entre 24 y 36 h, autores como Tsang (20), trataron a 200 pacientes con cirugía abdominal, en el post operatorio y muestran una mediana parecida a la nuestra de 25,5 horas +/- 19,7, y con un suboptimo estado nutricional. Así mismo, el autor como Cestonaro (21) trabajó con 135 pacientes, definieron un ayuno preoperatorio de sólidos 16.50 (5,50 a 56,92) y líquidos 15,75 (2,50 a 56,92). Otro dato importante para nosotros es que un 14,17% de nuestros pacientes pasaron el valor a 36 horas de ayuno, la autora León (11) revisó 212 historias encontró en más del doble de población (38,7%) de pacientes tuvieron un ayuno mayor a 48 horas. Existe evidencia que hace énfasis en que muchos de los protocolos requieren más atención para la mejora de la nutrición y el tiempo de ayuno en el perioperatoria y el inicio temprano de la alimentación en el postoperatorio (22).
La estancia hospitalaria en nuestro estudio tuvo una media de 6,28 días, un número menor a lo reportado por León y colaboradores (11), que mostraron una estancia entre 9 – 20 días para pacientes quirúrgicos; y el autor Alvares (7) y colaboradores mostró una estancia de 10,7 – 25,22 días.
La desnutrición es frecuente en el paciente quirúrgico (23), puede alcanzar hasta el 50% y puede conducir a complicaciones en el postoperatorio (24). El estado nutricional se valoró con el peso y la talla (IMC), pero nuestros hallazgos difieren de lo hallado en otros estudios como el de Vidal quien encontró una malnutrición de 40,2%, después de evaluar a 189 pacientes (25). Mientras que nosotros alcanzamos un porcentaje pequeño del 4,5%. Estos pacientes deben ser captados a través de un cribado oportuno para que reciban terapia preoperatoria, el paciente quirúrgico con desnutrición puede recuperarse insatisfactoriamente (26).
En nuestro estudio, un alto porcentaje de pacientes se encuentra en el rango de sobrepeso y obesidad durante el postoperatorio (40,6% y 15,2% respectivamente). La nutrición perioperatoria en el paciente obeso y con sobrepeso es de vital importancia, se recomienda desarrollar una actividad con mucho más empeño con el paciente, durante las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. Los valores al alta disminuyen ligeramente para el sobrepeso y obesidad y se incrementa el número de pacientes con desnutrición grado II. Estos resultados en épocas pasadas no eran frecuentes, pero dado que esos datos de sobrepeso y obesidad se encuentran en más de la mitad de nuestros pacientes, requieren atención.
La nutrición postoperatoria debería contener suficiente cantidad de proteína para no perder tanto músculo y ayudar a la cicatrización de heridas y también contener las calorías necesarias para prevenir cetoacidosis grave. El paciente obeso puede correr riesgo al suponer que cuenta con una reserva nutricional (almacenamiento de grasa) que no tiene el grupo normal o no obeso (27). Sin embargo, el ayuno postoperatorio va a incrementar la producción de insulina; esto no permite el uso de los lípidos de los depósitos, acelerando el uso de las proteínas (gluconoegénesis) (28).
Conclusiones
Se concluye que durante el postoperatorio y durante el alta las variables ayuno y sexo se asociaron al diagnóstico nutricional (p=0,000). Se requiere mayor atención al paciente con sobrepeso y obesidad en el perioperatorio.
Este proyecto fue autofinanciado. Ninguno de los autores declara tener conflictos de interés.
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